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性別
生年月日
発病 年
治療薬等
主　訴：
 (苦しい症状)
身長・体重 ｃｍ ｋｇ
体　格 筋肉質 中肉 ヤセ型 水太り 脂肪太り
体　質 普通 腺病質 疲れ易い 冷え性 多汗症
顔　色 健康色 赤い 赤黒い 青白い 青黒い
血　圧 高い 普通 低い 最高 最低
大　便 硬便 軟便 普通 下痢便 血便
小　便 赤みがかる 糖尿 蛋白尿 血尿 普通
近い  
排　尿 出にくい 排尿痛 残尿感 一日 回 夜間 回
頭 痛い 重い のぼせ めまい 頭汗
目 充血 黄色い 視力減退 涙が出易い マブタが重い
耳・鼻 耳鳴り 耳ダレ 難聴  
鼻づまり 鼻汁多量 膿汁  
口・舌 渇く あれる 口苦い  
舌白い 舌黄色い 口臭い  
の　ど 痛む 詰まる 声がれ  
咳・タン 咳 　/　痰
首・肩・背 筋がこる 胸苦しい 動悸  
喘鳴 呼吸困難 息切れ  
胃 つかえる 重苦しい 痛む 胸やけ  
悪心 食欲不振 嘔吐  
腹 腹鳴 膨満感 蠕動亢進 冷える 痛む
手・足・腰 冷える 痛む 腫れる マヒ感 運動障害
婦人科 　 月経 月経困難 おりもの有
皮　膚 分泌物
炎症 痛い 痒い 蕁麻疹 化膿
全　身 微熱 疲労倦怠感 盗汗 不眠
衰弱 身体動揺感 精神不安  
　　　


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